Patientjournalen utgör grunden för en säker vård med rätt ersättning

2016 nov 21

Nyhet

Hur kan arbetet med patientjournalen förbättras och vilken dokumentation är nödvändig? Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och fem andra myndigheter* ger förslag på hur tandvården kan spara tid, få rätt ersättning och bli mer patientsäker.

För att patienten ska få en god och säker vård ska all behandling som utförs inom hälso- och sjukvård och tandvård dokumenteras. Det är förstås viktigt för att man vid ett senare tillfälle ska kunna se vad som utförts, särskilt om det uppstår komplikationer eller om patienten träffar en ny behandlare. I tandvårdsstödet är dessutom delar av dokumentationen som bekant avgörande för att tandvårdsersättning ska kunna lämnas.

 

Patientsäker vård

I samband med tandläkarbesök ska tandvården samla in underlag för att diagnosticera sjukliga orala förändringar hos patienten och notera uppgifterna i patientjournalen. IVO, kan konstatera att det ofta finns brister i underlagen som riskerar att leda till att patienten har en sjukdom utan att den åtgärdas. Främst rör det sig om karies och parodontit, men även om andra sjukdomar som slemhinneförändringar, tumörsjukdomar och infektioner. De brister som IVO ser handlar både om dokumentationen av kliniska iakttagelser och att de röntgenologiska underlagen inte håller tillräckligt god kvalitet.

 

Även på Strålsäkerhetsmyndigheten ser man brister i användningen av röntgen. Det gäller såväl teknisk som diagnostisk kvalitet och i den skriftliga dokumentationen av orsaken till undersökningen och de iakttagelser man gjort på bilderna.

 

IVO:s tillsyn visar även att tandvårdens dokumentation påfallande ofta saknar innehåll som är nödvändig för att garantera en säker tandvård. Ofta saknas behandlingsalternativ, behandlingsplaner, tandtekniska anvisningar och följesedlar. En ofullständig dokumentation kan göra det svårt att längre fram ta reda på vilken vård patienten har fått, till exempel om en överkänslighetsreaktion uppstår.

 

Att behandlingsalternativ och behandlingsplaner saknas tyder också på att vårdgivaren inte har säkerställt att behandlingen utförts i samråd med patienten.

 

Dokumentation för att få tandvårdsersättning

För att tandvårdsstöd ska betalas ut finns det regler och villkor för när ersättning ska lämnas. Det finns därför några få särskilda dokumentationskrav i ersättningsreglerna, utöver det som regleras i patientdatalagen. Dessa särskilda krav gör att tandvårdsstödet kan bli mer träffsäkert och säkerställer att våra skattepengar används på bästa sätt och inte till onödig vård, det vill säga vård som inte behövs eller som inte förbättrar prognosen. Målet är att de patienter som har stora behov ska kunna få sin behandling ersatt inom tandvårdsstödet, även när mer avancerade och dyrbara åtgärder är nödvändiga.

 

Så blir ersättning rätt

Försäkringskassan har till uppgift att fatta beslut så att patienterna får rätt ersättning. Den journal som uppfyller patientdatalagens grundläggande krav räcker i de flesta fall för att kunna avgöra ersättningsfrågorna. De extra dokumentationskrav som ställs utöver patientdatalagen är fotografier eller modeller vid vissa tillstånd.

 

Försäkringskassan granskade cirka 27.000 patientjournaler under 2015. Den främsta orsaken till återkrav var att det fattades dokumentation. När en journal saknar uppgifter om undersökningsresultat, planering, utförd behandling samt röntgenbilder måste Försäkringskassan begära kompletteringar för att kunna fatta ett korrekt beslut. Förbättrad dokumentation innebär inte alltid att skriva mer – utan att notera rätt saker. Det är till exempel vanligt att tandstatus eller parodstatus saknas i underlaget och kommer in först efter att Försäkringskassan begärt in kompletteringar.

 

Om Försäkringskassan ofta behöver begära in kompletteringar vid efterhandskontrollerna är det en indikation på att journalföringen eller rutinerna behöver bli bättre på kliniken. Om Försäkringskassan vid efterhandskontroller noterar indikationer på att patientsäkerheten äventyras lämnas ärendet vidare till berörda myndigheter, exempelvis till IVO.

 

Dokument måste sparas

Det är viktigt att dokument som möjliggör spårbarhet av de tandtekniska arbetena sparas både av det tandtekniska laboratoriet och av tandläkaren. Det tandtekniska laboratoriet ska för varje patient kunna redovisa vilka material som ingår i slutprodukten samt fabrikat och batchnummer. Eftersom det som ofta benämns lab-, order- eller beställningssedel är en handling som upprättats i samband med vården av en patient, räknas den som en journalhandling. Precis som övriga journalhandlingar måste anvisningen och det tandtekniska laboratoriets förklaring sparas i tio år efter sista anteckningen, och får alltså inte kastas. Om patienten begär att få veta vilka material som använts är vårdgivaren/tandläkaren skyldig att ge patienten skriftlig information med uppgifter om vilka material som använts i det protetiska arbetet och här är spårbarheten viktig.

 

* Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV), Försäkringskassan, Socialstyrelsen, Strålsäkerhetsmyndigheten, Läkemedelsverket.