Kommunikationsbrister äventyrar vården

2014 dec 11

Nyheter

Brister i kommunikation och informationsöverföring kan leda till allvarliga konsekvenser för patienter i sjukvården. Mer dokumentation leder inte nödvändigtvis till bättre patientsäkerhet.

IVO har analyserat ett tjugotal tillsynsärenden från landstingen i Blekinge, Kronoberg samt Region Skåne med utgångspunkt från observerade brister i informationsöverföring.

Överrapportering

Rapportering mellan olika huvudmän, landsting och kommun, är ett känt riskområde. I ärendebeskrivningarna finns exempel både på patienter som skrivits ut utan att boende eller kommunal sjukvård informerats och patienter som skrivits ut från sjukhus utan att de anhöriga informerats.

Ett av de mest kritiska ögonblicken i vårdprocessen är då ansvaret för både patienten och informationsöverföringen övergår till ny personal. Ibland förmedlas inte helhetsbilden av den enskilde patientens behov.

- Det vi kan konstatera är att utökade dokumentationskrav inte nödvändigtvis leder till höjd patientsäkerhet om uppgifterna är irrelevanta, säger Per Rosén, analytiker och utredare. Risken är att resultatet bara leder till ökad administration och oöverskådlighet.

Informera patienten

En åtgärd som IVO lyfter fram och som kan bidra till att överbrygga kommunikationsgap är bättre informerade patienter.

- Varje patient skulle kunna förses med information om sitt hälsotillstånd samt genomförd och planerad behandling, på ett sätt som är begripligt för patienten, säger Per Rosén.

I flertalet av de studerade fallen har brister i informationsöverföringen lett till svåra konsekvenser för patienterna. IVO ser det som speciellt allvarligt när det brister i uppföljning av vitala parametrar*, antingen för att den medicinska personalen inte registrerar dem, eller för att informationen misstolkas eller att man brister i uppmärksamhet och agerar för passivt.

Fakta om rapporten

Rapporten "Kommunikationsbrister i vården" analyserar 22 tillsynsärenden från södra sjukvårdsregionen som omfattar Blekinge och Kronobergs landsting samt Region Skåne. Flera konkreta patientfall illustrerar de problem som finns. De tillsynsärenden som ingår i urvalet behandlar anmälda ärenden med brister i kommunikation och dokumentationshantering under åren 2013–2014.

* Vitala parametrar är blodtryck, andningsfrekvens, saturation och puls.