IVO förelägger Region Skåne – patientsäkerhetsbrister i psykiatrin i Malmö

2015 mar 10

Nyheter

Psykiatrin i Malmö brister allvarligt i sitt systematiska patientsäkerhetsarbete. Inspektionen för vård och omsorg förelägger nu vårdgivaren, Region Skåne, att vidta genomgripande åtgärder.

Under perioden oktober 2013-december 2014 tog IVO emot nio anmälningar enligt lex Maria från slutenvården i psykiatrin i Malmö som rörde självmord eller misstänkt självmord.  Självmorden hade inträffat antingen under pågående slutenvård, under permission eller i nära anslutning till utskrivning. Internutredningarna som hade genomförts i enlighet med lex Maria var ofullständiga och verksamheten hade i hög grad identifierat samma brister och redovisat likartade riskförebyggande åtgärder i de olika utredningarna. Det var också oklart hur verksamheten tagit lärdom av händelser som inträffat.

 

Inspektioner

Mot bakgrund av de många dödsfallen inledde IVO en mer omfattande tillsyn med fokus på vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete. Förutom att granska internutredningarna genomfördes också ett stort antal inspektioner under 2014. Vid en inspektion sommaren 2014 utgjorde brister i bemanningen en ökad risk för patientsäkerheten och omedelbara åtgärder fick vidtas i verksamheten.

 

IVO har konstaterat att psykiatrin inte gör riskanalyser utifrån patientsäkerhetsrisker utan enbart vid verksamhetsförändringar. Patienter och närstående får inte möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet så som patientsäkerhetslagen föreskriver, eftersom registrering och utredning av synpunkter från patienter och närstående saknas. IVO bedömer också att vårdgivarens egenkontroll inte har varit tillräcklig utifrån kända brister och i samband med de många allvarliga händelser som inträffat.

 

- Psykiatrin i Malmö har vid möten och i handlingar redovisat ett antal förändringar och åtgärder till IVO. Men de är långt ifrån tillräckliga, säger Thomas Mehralizade, avdelningschef på avdelning syd. Vi menar att det behövs kraftfulla åtgärder och arbete i verksamheten för att förebygga vårdskador, eftersom bristerna i det systematiska patientsäkerhetsarbetet är så omfattande. Annars kan vi befara fler vårdskador och kanske fler dödsfall.

 

Beslutet
Beslutet innebär att Region Skåne måste säkerställa
- att allvarliga händelser, t ex självmord, utreds så att de blir en del i det systematiska patientsäkerhetsarbetet och kan utgöra underlag för beslut om åtgärder
- att vidtagna åtgärder kontrolleras så att de får den effekt som avses, samt
- att riskanalyser ska göras för att identifiera allvarliga händelser som skulle kunna inträffa.

 

Region Skåne ska redovisa planerade och genomförda åtgärder till IVO senast den 5 maj 2015.