Patient fick inte rätt riskbedömning inför och under förlossningen

2015 dec 15

Nyheter

Brister i riskbedömning av patienten på barnmorskemottagningen i Norrtälje och BB Sophia kan ha lett till att komplikationerna i samband med förlossning fick allvarliga konsekvenser för mor och barn. IVO avslutar ärendena med kritik och krav på åtgärder.

Ärendet rör en patient som vid en förlossning fick komplikationerna värksvaghet och skulderdystoci (svårigheter vid framfödandet av barnets axlar). Patienten drabbades av cirkulationskollaps i samband med att akuta åtgärder sattes in för att lösa barnets axlar så att det kunde födas fram. Patienten avled senare p.g.a. hjärnskador orsakade av syrebrist.

 

Efter händelsen tog IVO emot ett klagomål om fel i vården från en privatperson och en anmälan enligt lex Maria från vårdgivaren. I klagomålet riktar IVO kritik mot vårdgivaren. I anmälan enligt lex Maria avslutar IVO ärendet och planerar för en uppföljande tillsyn av BB Sophia under 2016.

 

IVO valde även att inleda en granskning av den barnmorskemottagning där kvinnan var inskriven. I detta ärende ställer IVO krav på åtgärder hos vårdgivaren.

 

Brister på förlossningskliniken

IVO riktar kritik mot vårdgivaren för att de inte har planerat, lett och kontrollerat verksamheten så att den uppfyller kravet på god och säker vård.

 

IVO bedömer att det inte är god och säker vård att:

  • Det inte går att se i dokumentationen, vare sig vid ankomsten till förlossningen eller senare, att vårdgivaren gjort en riskbedömning utifrån patientens riskfaktorer.
  • läkarbedömningen gjordes för sent i det utdragna förlossningsförloppet
  • samverkan mellan personal och patient/närstående brast, vilket orsakade en fördröjning på cirka fem minuter innan cirkulationskollapsen diagnosticerades.

 

När det gäller det akuta omhändertagandet av patientens cirkulationskollaps riktar IVO ingen kritik utan bedömer att:

  • hälso- och sjukvårdspersonalen har agerat i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet vid och efter diagnostiseringen av patientens cirkulationskollaps
  • verksamheten har organiserats och bedrivits på ett patientsäkert sätt.

 

Brister vid barnmorskemottagningen

I tillsynen av barnmorskemottagningen avslutas ärendet med krav på åtgärder då IVO bedömer att vårdgivaren brustit i att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett patientsäkert sätt.

  • IVO bedömer att patienten var en riskpatient ur förlossningssynpunkt vilket borde ha lett till en läkarbedömning för ställningstagande till vidare utredning.
  • IVO konstaterar att Stockholms läns landstings (SLL) riktlinjer för mödrahälsovårdsenheterna (MVC) gällande mätning av symfus-fundus (ett mått på livmoderns tillväxt) inte har följts.

 

Vårdgivaren ska i sitt kvalitetsarbete säkerställa att verksamhetens personal arbetar i enlighet med aktuella riktlinjer. Åtgärderna ska redovisas till IVO.