Patientsäkerhetsarbetet har utvecklats i Malmöpsykiatrin, konstaterar IVO

2017 feb 22

Nyheter

Vuxenpsykiatrin i Malmö har utvecklat sitt patientsäkerhetsarbete, men behöver fortsatt stöd från vårdgivaren, Region Skåne. Det bedömer Inspektionen för vård och omsorg, IVO, som nu avslutat ett längre tillsynsprojekt i Malmöpsykiatrin.

Det IVO granskat i tillsynen är bland annat hur vårdgivaren kvalitetssäkrar lex Maria-utredningar och följer upp de åtgärder som beslutats för att minska risken för upprepade händelser. Granskningen omfattar också arbetet med riskanalyser.

IVO konstaterar att verksamhetens patientsäkerhetsarbete totalt sett har utvecklats. För den fortsatta utvecklingen poängterar IVO vikten av att det finns resurser, bland annat tillräckligt med personal, med rätt kompetens.


Lex Maria-anmälningar

IVO kan konstatera att verksamhetens interna utredningar i samband med lex Maria-anmälningar delvis har förbättrats. IVO behöver dock fortfarande ibland begära komplettering av internutredningar. Det kan röra att verksamheten inte tillräckligt har identifierat bakomliggande orsaker till händelsen och därmed inte vidtagit lämpliga åtgärder.
- Vi menar också att det behövs tillräckliga personella förutsättningar och rätt kompetens i det fortsatta arbetet med att kvalitetssäkra utredningsprocessen, poängterar Christina Carlsson, enhetschef på IVO.


Rutiner

IVO har granskat hur personalen följer gällande rutiner. Vårdgivaren har genomfört en rad åtgärder. Ett exempel är kontinuerlig journalgranskning, där brister återkopplas till berörd personal. Andra exempel är introduktionsutbildning och förhöjd bemanning. IVO bedömer att det krävs fortsatt ledning och styrning av verksamheten och kontinuerlig uppföljning av åtgärderna för att all personal ska följa de rutiner som finns.


Riskanalyser

Vårdgivaren har gjort fler förebyggande riskanalyser under tillsynsperioden än tidigare.
- Det är bra, säger inspektör Helene Lundbladh. Riskanalyser är ett viktigt instrument för att identifiera hot mot patientsäkerheten, inte minst inför förändringar i verksamheten.


Bakgrunden till IVO:s tillsynsprojekt

Under åren 2014-2015 inträffade ett flertal självmord inom vuxenpsykiatrin i Malmö. Parallellt med detta genomförde IVO 2014 en tillsyn av vårdgivaren. Skälet var att Region Skåne hade brustit i att förebygga att patienter drabbades av vårdskada inom den psykiatriska slutenvården i Malmö. Tillsynen resulterade i ett föreläggande, där psykiatrin bland annat förelades att förbättra sitt patientsäkerhetsarbete. Med utgångspunkt i de föreslagna åtgärderna beslutade IVO att följa vårdgivarens förbättringsarbete under en längre tidsperiod. Det är denna tillsyn som nu avslutats.


Beslutet har diarienummer 29138/2015