Apotekens vårdskador – analys av lex Maria och klagomål inom apoteksverksamhet 2010–2013

2014 jun 01

Rapporter

Fel dos är den vanligaste händelsen bakom lex Maria-anmälningar och klagomål. Den vanligaste händelsen i den aktuella periodens lex Maria-anmälningar och klagomål är att patienten expedierats medicin med fel dos.

Sammanfattning

Av 104 ärenden har 44 behandlat denna typ av felexpediering. Därefter följer i storleksordning tillfällen då medicin expedierats till fel patient, feletikettering, förväxling av medicin, och tillfällen då medicin expedierats till patient som inte själv är behörig att hämta ut medicinen. I kapitlet undersöks var och en av dessa ändelsekategorier med tillhörande riskområden närmare.


På övergripande nivå är stress och hög arbetsbelastning det största riskområdet för att fel ska begås. Även brister i IT- och receptexpeditionssystem är en återkommande, bakomliggande orsak till händelser som leder eller har kunnat leda till vårdskador. Brister relaterade till IT beror både på att systemet inte fungerar som det ska och att personalen inte har tillräcklig kunskap i systemet. I lite mer än hälften av fallen har den drabbade patienten upplevt en negativ konsekvens av händelsen. I knappt en tredjedel har patienten uppsökt vård. Mönster i lex Maria-anmälningar tyder på underrapportering.


Det finns stora variationer mellan hur ofta de olika apoteksaktörerna anmäler en händelse enligt lex Maria. Samtidigt framkommer ingenting i materialet som tyder på att variationerna är kopplade till kvaliteten på verksamheten eller olika grad av patientsäkerhetsrisk. Detta, tillsammans med det faktumet att mer än hälften av de aktuella händelserna upptäcks av någon annan än apotek eller aktuell patient, tyder på att det finns en underrapportering av händelser som passar in på kriterierna för en lex Maria-anmälan.


Väl genomförda utredningar från apoteken, men allmänheten har svårt att 
förstå IVO:s tillsynsansvar. Av de händelser som anmälts enligt lex Maria har IVO i mycket få fall bedömt att de inte faller inom ramen för lex Maria-lagstiftningen. De apoteksaktörer som anmäler bifogar dessutom väl genomförda utredningar. Endast i undantagsfall begär IVO komplettering av dessa utredningar. Mindre positivt är att omkring hälften av anmälningar inkommer först då det gått mer än 90 dagar sedan händelsen inträffat.


Allmänheten verkar däremot ha svårt att orientera sig. Relativt sett inkommer mycket få klagomål på apotek till IVO. Fler än hälften av dessa bedömdes av IVO behandla ett ärende som inte faller inom myndighetens tillsynsansvar. I mer än vart tredje klagomål tar den klagande upp en händelse som i stället faller inom någon annan myndighets tillsyn av apoteksverksamhet.