Implementering och händelser - Lärdomar från analys av 41 lex Sarah-anmälningar

2014 feb 01

Rapporter

Temarapporten analyserar anmälningar enligt lex Sarah. Underlaget består av anmälningar från Jönköpings län, Kalmar län och Östergötlands län som är beslutade under första halvåret 2013.

Sammanfattning

Rapporten bygger på en analys av beslutade lex Sarah-anmälningar i avdelning sydöst under första halvåret 2013. Avdelning sydöst innefattar Jönköpings län, Kalmar län samt Östergötlands län. Antalet analyserade anmälningar uppgår till 41 stycken, vilket utgör 8 procent av periodens totala antal över hela landet. Resultatet är uppdelat i två kapitel med tillhörande iakttagelser och slutsatser.

 

I första kapitlet konstaterar temarapporten att verksamheternas implementering av lex Sarah är svag. Som stöd till denna slutsats presenteras tre observationer. Observationerna rör främst utredningsaspekten av lex Sarah-processen.

  • Det är en stor andel av anmälningarna som behöver kompletteras.
  • Det är ett stort antal dagar mellan händelse och anmälan.
  • Fokus i utredningarna ligger på individer snarare än systemfel.

 

I andra kapitlet analyseras två händelsekategorier. Syftet är att skapa fördjupad kunskap om de händelser som leder till en lex Sarah-anmälning.


Dels analyseras de anmälningar som behandlar en händelse som inneburit konsekvenser för brukarens fysiska hälsa. Rapporten konstaterar att dessa händelser ofta orsakats av bristande riskbedömning av den fysiska miljön. Vidare tenderar de också att involvera brukare med demens. I de fall orsaken till missförhållandet är ett fysiskt övergrepp så utförs dessa, med mycket få undantag, av någon annan än personal. 

 

Dels analyseras de anmälningar som behandlar fysiska övergrepp. Resultatet visar att ungefär hälften av dessa utförts av personal, medan andra halvan utförts av medboende eller utomstående. I de fall de utförts av personal är upprinnelsen ofta att frustration uppstår i en situation där brukare och personal redan har fysisk kontakt, exempelvis vid hjälp med personlig hygien.