Kommunikationsbrister i vården

2014 dec 01

Rapporter

Rapporten analyserar ett antal tillsynsärenden från Södra sjukvårdsregionen. De tillsynsärenden som ingår i urvalet behandlar anmälda ärenden med brister i kommunikation och dokumentationshantering under åren 2013–2014.

Sammanfattning

Ett urval av 22 tillsynsärenden har analyserats med utgångspunkt från observerade brister i informationsöverföringen. I de flesta ärendena brister det både i kommunikation och i dokumentation, men också i de medicinska bedömningarna. Enskilda händelser inom dessa avvikelse-kluster tycks ibland höra ihop, men de kan även uppstå slumpartat och oberoende av varandra. Varje ärende tycks innehålla en rad sådana avvikelser utan koppling till varandra, vilket skulle kunna vara ett tecken på att brister i informationsöverföringen är ganska frekventa i hälso- och sjukvården, d.v.s. att de kan förekomma även i vårdepisoder som inte lett till anmälan. Det finns därför anledning att uppmärksamma detta område inom patientsäkerhetsarbetet.

Det är ofta i övergångarna mellan olika team eller vårdenheter som brister i informationsöverföringen kan noteras, men dessa brister kan uppkomma var som helst i vårdkedjan. De kan uppstå mellan öppenvård och slutenvård, mellan olika personalkategorier, mellan personal och patient/anhöriga och mellan företrädare för olika specialiteter, avdelningar eller huvudmän. I flertalet av de studerade fallen har brister i informationsöverföringen lett till allvarliga konsekvenser för patienterna.

Kommunikationen (samtal, mejl, telefon) kan också fungera dåligt inom de olika personalkategorierna. Ofta handlar det om oklara ansvarsförhållanden när behandlande läkare kallar på hjälp, konsult, jour, MIG-team (mobil intensivvårdsgrupp) eller äldre kollega med större erfarenhet. Problem kan också uppstå när läkare ”täcker upp” för varandra, exempelvis när kollegor hjälper patientansvarig läkare med att skriva epikris, medicinlistor eller andra utskrivningsdokument för patienter som de kanske aldrig träffat.

Det finns ett antal situationer då brister i informationsöverföringen framträder mera tydligt och det handlar då om hantering av remisser, provsvar eller röntgenbilder. Även journalföringen som sådan är problematisk och i flera yttranden hänvisas till undermåliga journalsystem och svällande journaltexter. Dokumentationskraven i hälso- och sjukvården genererar stora informationsmängder som kan skapa bristande överblick och resultera i att viktig information inte uppmärksammas. Detta problem framstår i det aktuella urvalet som större än brister i själva dokumentationen.

IVO ser det som speciellt allvarligt när det brister i uppföljning av vitala parametrar, antingen för att den medicinska personalen inte registrerar dem, eller för att informationen misstolkas eller att man brister i uppmärksamhet och agerar för passivt. Så länge en patient har kraftigt påverkade vitalparametrar måste dessa följas upp av ansvarig läkare för den händelse att ytterligare behandling behöver sättas in eller diagnosen omvärderas.

I de flesta ärendena finner IVO avvikelser gällande såväl kommunikation som dokumentationshantering. Det kan därför finnas anledning för vårdgivare att begrunda patientsäkerhetsarbetet ur ett mer strategiskt perspektiv. Skulle mindre dokumentationskrav och en bättre kommunikationskultur kunna leda till färre avvikelser? Samtliga ingående landsting rekommenderar att verksamheterna arbetar enligt kommunikationsmodellen SBAR (situation, bakgrund, aktuellt tillstånd och rekommendation) och i föreliggande rapport visas hur avvikelser kunnat undvikas om man faktiskt arbetat efter de grundläggande principerna i denna modell.