Systematiskt kvalitetsarbete behöver utvecklas - Klagomål och anmälningar enligt lex Maria inom den somatiska specialistsjukvården

2014 mar 01

Rapporter

Rapporten tar upp klagomål och anmälningar enligt lex Maria, inom den somatiska specialistsjukvården, i Jämtlands, Norrbottens, Västerbottens och Västernorrlands län, som är beslutade under första halvåret 2013.

Sammanfattning

Syftet med rapporten är att beskriva tillsynens iakttagelser utifrån beslutade lex Maria ärenden och enskilda klagomål inom den somatiska specialistsjukvården. Rapporten bygger på ärenden i de fyra länen (Jämtland, Västerbotten, Norrbotten, Västernorrland) inom avdelning nords tillsynsområde under första halvåret 2013.

Bristfällig kommunikation orsak till både klagomål och anmälningar enligt lex Maria
I både klagomålsärenden och anmälningar enligt lex Maria ser IVO att kommunikation och information är områden som vårdgivaren kan förbättra. Till exempel upplever patienter att de inte får tillräcklig information. Patienter kan också uppleva att de faller mellan stolarna i vårdens olika övergångar. I lex Maria anmälningar framträder liknande mönster. Till exempel kan informationsöverföring mellan vårdpersonal vara otillräcklig, vilket kan leda till allvarliga vårdskador.

Det systematiska kvalitetsarbetet behöver utvecklas
I rapporten framträder brister som har kopplingar till vårdgivarnas systematiska kvalitetsarbete. Flera av de bakomliggande orsakerna som anges av vårdgivarna har sin grund i deras organisation och ansvar. Till exempel framkommer brister i samverkan mellan kliniker. I de granskade ärendena har IVO sett att brister i kompetens och kontinuitet leder till stress och hög arbetsbelastning.

En möjlig underrapportering enligt lex Maria
Trots att materialet i rapporten är begränsat antyder det måttliga antalet anmälningar av händelser som medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, en underrapportering. En misstanke som bekräftas i några av revisionsrapporter gällande vissa län inom avdelning nords tillsynsområde.