Hyrläkare - vårdgivarens dilemma?

Sammanfattning och slutsatser

Varje landsting avgör vilken eller vilka läkarspecialiteter som kan vara verksamma inom primärvården. Landstingen har dock i de allra flesta fall uttalade krav på att det vid vårdcentralerna ska finnas allmänmedicinsk kompetens. I Sverige råder det brist på specialister inom allmänmedicin, vilket gör det svårt att rekrytera allmänläkare. Under senare år har landstingen använt sig av s.k. hyrläkare i allt högre utsträckning, men även bemanningsföretagen har svårigheter att engagera läkare med specialistkompetens i allmänmedicin. Trots att läkare utan specialistkompetens i allmänmedicin eller läkare med annan specialistkompetens än allmänmedicin hyrs in till primärvården är många vårdcentraler idag underbemannade.

Användandet av tillfälligt anställda läkare innebär svårigheter att upprätthålla läkarkontinuitet för patienter, vilket i sin tur kan skapa försämrad vårdkvalitet för patienterna och en pressad arbetssituation för ordinarie personal. Dessutom genererar användandet av hyrläkare höga kostnader för landstingen.

Syftet med denna rapport är att utifrån ett patientsäkerhetsperspektiv belysa användandet av hyrläkare vid offentligt drivna vårdcentraler. Utgångspunkten för rapporten är en tillsyn som genomfördes av Inspektionen för vård och omsorg (IVO) vid sammanlagt 21 landstingsdrivna vårdcentraler i sju län under 2015/16. Förutom inspektioner innefattar tillsynen även en patientenkät.

Användandet av hyrläkare kan innebära patientsäkerhetsrisker

Resultatet visar på stora utmaningar i primärvården för landstingen. Samtliga landsting hade vid inspektionstillfället läkarvakanser inom primärvården och de använder sig regelbundet av hyrläkare. Vissa vårdcentraler drivs i huvudsak med hyrläkare. Samtliga landsting har därför fått krav på åtgärd från IVO, särskilt när det gäller att ta ett större ansvar för att stärka bemanningen av fasta läkare på kort och lång sikt. Detta eftersom antalet läkarvakanser bidrar till ökade patientsäkerhetsrisker i primärvården, såsom bristande kontinuitet. Den nuvarande situationen innebär att möjligheterna att uppfylla hälso- och sjukvårdslagens krav på att vårdcentraler ska kunna erbjuda en fast läkarkontakt är små.

Landstingen måste också förbättra förutsättningarna för såväl hyrläkare att arbeta patientsäkert (genom t.ex. mer tid för introduktion) som förutsättningarna för ansvariga i verksamheterna att utföra systematisk egenkontroll av hyrläkares insatser. Resultatet visar också att det överlag finns en alltför låg kännedom om anmälningsskyldigheten till IVO när hälso- och sjukvårdspersonal befaras äventyra patientsäkerheten. 

Utifrån ett patientsäkerhetsperspektiv finns det följande risker med hyrläkare i primärvården som IVO särskilt vill belysa:

• hög personalomsättning medför sämre kontinuitet inom vården, vilket i sin tur gör att patienter riskerar att hamna mellan stolarna
• det saknas systematisk egenkontroll vid vårdcentralerna, vilket kan leda till att brister i primärvården, t ex vad gäller hyrläkarnas insatser, inte uppmärksammas
• bristen på fasta läkare gör att övrig personal får ett utökat ansvarsområde och stressig arbetssituation, vilket kan leda till att hyrläkare inte får det stöd som de behöver eller den introduktion som krävs för ett patientsäkert arbete
• IVO får inte i tillräcklig utsträckning kännedom om legitimerad personal som inte fungerat tillfredsställande, och som i vissa fall har bedömts vara en fara för patientsäkerheten.

Patientenkäten visar dock att patienterna överlag är nöjda med sina vårdcentraler. Negativa synpunkter handlar främst om bristande kontinuitet, dvs. att patienter får träffa olika läkare vid besök, att det saknas läkare eller att det kan vara svårt att byta läkare om man inte är nöjd med den som man har. Även patienterna uppfattar alltså läkarbristen inom primärvården.

Landstingen måste ta ett större ansvar för arbetssituationen vid vårdcentralerna

Det råder inga tvivel om att landstingens beroende av bemanningsföretag och bristande läkarkontinuitet påverkar primärvårdens vårdkvalitet, patientsäkerhet, arbetsförhållanden och kostnader negativt. Det finns således flera anledningar till att en fungerande läkarbemanning i primärvården måste ges stor prioritet. Att det saknas specialister inom allmänmedicin är bekymmersamt, men minskar inte landstingens ansvar att säkerställa att de offentligt drivna vårdcentralerna ges förutsättningar att arbeta på ett patientsäkert sätt.

Landstingen har redovisat hur de på olika sätt arbetar för att stärka läkarbemanningen, men i intervjuer med verksamhetschefer framgår att många känner en uppgivenhet inför svårigheten att rekrytera läkare till primärvården. Det framkommer också att det i vissa fall saknas personalresurser för att genomföra systematiska egenkontroller av hyrläkares insatser, vilket kan vara särskilt allvarligt i de fall då hyrläkaren saknar allmänmedicinsk kompetens.

Bland flera intervjuade finns en önskan om en tydligare nationell samordning för att förbättra situationen vid landets vårdcentraler. Flera intervjuade anser också att antalet utbildningsplatser för specialiseringstjänstgöring (ST-platser) behöver utökas, inte minst pga. förestående pensionsavgångar och att allt fler väljer att arbeta som hyrläkare. För att upprätthålla vårdkvaliteten, utan att vara alltför beroende av hyrläkare, kan det också vara nödvändigt att stärka samordningen mellan såväl olika vårdcentraler inom landstingen som mellan vårdcentraler och den specialiserade vården på sjukhus. Det behövs också tydligare samordning och diskussioner rörande användandet av hyrläkare bland hälso- och sjukvårdens aktörer. Exempelvis kan den interna rörligheten bland de anställda i landstingen behöva öka på sikt.

Sammanfattningsvis anser IVO att landstingen behöver stärka sin förmåga att hantera den komplexa situation som omfattande läkarvakanser innebär. De måste också säkerställa samarbeten på olika nivåer. Primärvården har en nyckelroll inom hälso- och sjukvården och ska stå för kontinuitet och samordning i mötet mellan patienten och hälso- och sjukvården. Det är därför viktigt att landstingen ansvarar för att primärvården har de förutsättningar som krävs för att erbjuda patientsäkra behandlande och sjukdomsförebyggande insatser.

Trots olika satsningar under de senaste åren att minska primärvårdens beroende av hyrläkare fortsätter antalet hyrläkare att öka i Sverige, vilket är oroande. Under 2017 kommer därför IVO att följa upp primärvårdens förutsättningar i ytterligare tillsyner. Det pågår dessutom ett myndighetsövergripande projekt (1) inom IVO där tillsynen särskilt fokuserar på det systematiska förbättringsarbetet i primärvården.

(1) Avdelning öst i Stockholm är ansvarig för detta projekt och rapport beräknas vara färdigställd i mars 2017.