Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har haft i regeringsuppdrag att vidareutveckla arbetet enligt lagen om utredningar för att förebygga vissa skador och dödsfall, LUD. En ny rapport visar att IVO:s egeninitierade tillsyn är viktig för att uppmärksamma brister i verksamheter där barn eller vuxna far illa.
Sedan 2019 har IVO genomfört 18 tillsyner inom socialtjänst och hälso- och sjukvård med koppling till LUD. I 15 av dessa har IVO funnit så allvarliga brister att IVO har begärt att kommuner eller regioner ska redovisa vilka åtgärder de vidtar för att rätta till bristerna.
Samtliga granskade socialnämnder hade allvarliga brister i handläggningen, framför allt utifrån orosanmälningar, vilket innebar att socialnämnderna inte utredde uppgifter om våld eller barns behov av skydd och stöd i tillräcklig utsträckning.
IVO konstaterar att många kommuner och regioner också har brister i samverkan både internt och mellan verksamheter. Det finns också brister i det systematiska kvalitetsarbetet, till exempel i hanteringen av lex Sarah och lex Maria och egenkontroll. Detta riskerar att leda till att brister inte upptäcks i tid och att förbättringsarbetet försvåras.
IVO har ett pågående utvecklingsarbete för att kunna bidra med bättre underlag till Socialstyrelsens skade- och dödsfallsutredningar. Det innebär att IVO påbörjar egeninitierad riskbaserad tillsyn innan Socialstyrelsen informerar IVO om inledda ärenden. IVO:s egeninitierade tillsyner har ofta tillfört värdefulla uppgifter till Socialstyrelsens utredning och analys.
Samtidigt pekar IVO på svårigheter i tillämpningen av delar av lagen, för tillsyn som inleds endast utifrån information från Socialstyrelsen. Sådan tillsyn kan i regel inledas först lång tid efter händelsen, främst på grund av faktorer relaterade till rättskedjan. Det kan göra det svårt för IVO att få fram tillräckligt underlag om händelseförlopp och orsaker.