Tillsynen visar att de flesta vårdgivarna behöver utveckla samtliga delar i det systematiska förbättringsarbetet. Framförallt ser vi att arbetet behöver ske mer planerat och systematiskt.
Sammanfattning
Avvikelser och vårdskador inträffar och kommer att göra det även i framtiden. Men för att så långt som möjligt förebygga dessa och för att få kontroll över de risker som finns behöver en riskmedvetenhet och en lärandekultur vara ständigt närvarande i vården. Att upprätta ett ledningssystem och att arbeta med ständiga förbättringar, där patientsäkerhetsarbetet är en del, är alla vårdgivares skyldighet.
Vinsterna med att bedriva förbättringsarbete är många. Förutom att patienter och närstående slipper onödigt lidande kan de resurser som används för att ta hand om konsekvenserna av vårdskador istället användas för att öka kvaliteten och tillgängligheten inom vården. För att kunna ta reda på om de åtgärder som genomförs i vården leder till verkliga förbättringar för dem vården är till för, behöver vårdgivaren säkerställa att förbättringsarbetet har ett tydligt fokus på patienter och närstående.
Under 2016 genomförde IVO en nationell tillsyn av totalt 30 vårdcentraler med fokus på systematiskt förbättringsarbete. Vi har frågat verksamheterna hur förbättringsarbetet fungerar i praktiken och vilka förutsättningar de upplever att de behöver. Vi har fört en dialog där verksamheterna fått möjlighet att själva reflektera över sitt förbättringsarbete. I den här tillsynen tror vi att det varit ett bättre stöd i utvecklingen av deras förbättringsarbete, än en granskning av att granska dokumentation av ledningssystemets processer och rutiner.